Patogeneza i leczenie trądziku zwyczajnego

Spis treści:

1. Łagodna postać trądziku
2. Trądzik zwyczajny
3. Patogeneza trądziku
4. Czynniki genetyczne
5. Czynniki hormonalne
6. Łojotok
7. Nieprawidłowe złuszczanie mieszkowe
8. Propionibacterium acnes
9. Objawy kliniczne trądziku
10. Postacie kliniczne trądziku
11. Powikłania trądziku
12. Leczenie trądziku
13. Leczenie miejscowe
14. Leczenie ogólne

Łagodna postać trądziku 

W postaciach łagodnych trądziku wystarczy leczenie zewnętrzne antybiotykami, kwasem azelainowym, retinoidami i nadtlenkiem benzoilu. Postacie cięższe wymagają leczenia ogólnego antybiotykiem lub izotretinoiną, która jest najskuteczniejszym lekiem w ciężkich i opornych przypadkach. U kobiet można również stosować leczenie hormonalne preparatmi zawierającymi estrogeny i antyandrogreny.

Trądzik zwyczajny 

Trądzik zwyczajny jest najczęstszą chorobą skóry. Występuje u około 60 - 80% młodzieży między 11 a 30 rokiem życia, a stopniu minimalnym dotyczy prawie całej populacji. Szczyt zapadalności przypada u dziewcząt między 14 -17 rokiem życia, u chłopców między 16 -19 rż. Zmiany skórne najczęściej ustępują w ciągu kilku lat, ale bywa także, że utrzymują się bardzo długo, nawet po 30 roku życia. Występują one przede wszystkim w okolicach o największym zagęszczeniu gruczołów łojowych, tzn. na twarzy (99%), plecach (90%), klatce piersiowej (78%), ale mogą również pojawiać się na barkach, ramionach i pośladkach.

W patogenezie trądziku znaczącą rolę odgrywają zmiany hormonalne okresu pokwitania, które są przyczyną łojotoku.

Patogeneza trądziku 

• Czynniki genetyczne
• Czynniki hormonalne
• Nadmierna produkcja łoju
• Nieprawiłowe rogowacenie ujść mieszków włosowych
• Propionibacterium acnes
• Procesy zapalne i immunologiczne

Czynniki genetyczne 

Trądzik młodzieńczy częściej dotyczy osób, u których stwierdzono rodzinne występowanie. Prawdopodobieństwo wystąpienia zmian skórnych u dziecka, którego oboje rodzice mieli trądzik, wynosi 50%.

Czynniki hormonalne 

W okresie pokwitania wzrasta aktywność męskich hormonów płciowych. Przed rozpoczęciem dojrzewania płciowego wzrasta w nadnerczach produkcja siarczanu dehydroepianoandrosteronu (DHEAS), który jest metabolizowany do silniejszych androgenów w skórze, które powodują powiększenie gruczołów łojowych i zwiększenie produkcji łoju. Poziom DHEAS w surowicy koreluje z nasileniem trądziku zaskórnikowego u dziewcząt przed okresem dojrzewania. Dziewczęta z trądzikiem mogą mieć również wysokie poziomy wolnego testosteronu i niski poziom globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG).

Najaktywniejszą pochodną androgenową w pobudzaniu gruczołów łojowych jest dihydrotestosteron (DHT) powstający na skutek konwersji testosteronu przez enzym 5-α-reduktazę. Receptory dla DHT znajdują się w skórze, mieszkach włosowych i gruczołach łojowych. W patogenezie trądziku odgrywa rolę zwiększenie wrażliwości narządów docelowych na działanie androgenów i ich obwodowy metabolizm w gruczołach łojowych. Stężenie androgenów w krążeniu pozostaje niezmienione. U osób z trądzikiem stwierdza się większe stężenie 5-α-reduktazy w obrębie gruczołów łojowych i nasilenie wytwarzania DHT w obrębie tzw. okolic łojotokowych (twarz, plecy, klatka piersiowa).

Łojotok 

U pacjentów z trądzikiem dochodzi do powiększenia gruczołów łojowych, zwiększa się liczba zrazików przypadająca na jeden gruczoł. Powoduje to wzrost produkcji łoju. Ponadto w patogenezie trądziku istotne są zmiany w składzie łoju. U osób z trądzikiem stwierdza się zmniejszenie względnej zawartości kwasu linolowego, który warunkuje prawidłowy rozwój i przyleganie korneocytów. Androgeny wpływają zarówno na sebocyty jak i keratynocyty mieszkowe, które posiadają enzymy biorące udział w ich metabolizmie (5-α-reduktazę, 3β i 17β dehydrogenazę hydroksysteroidową). Prowadzi to do powstawania mikrozaskórników, a następnie zmian zapalnych.

Nieprawidłowe złuszczanie mieszkowe  

Fizjologicznie keratynocyty przedostają się do światła przewodu wyprowadzającego jako pojedyncze komórki, skąd są następnie usuwane. W trądziku pospolitym dochodzi do nadmiernej proliferacji keratynocytów i gromadzenia się ich w przewodach wyprowadzających, czemu sprzyja ponadto mniejsze stężenie kwasu linolowego w łoju. Prowadzi to do wzmożonego, nieprawidłowego rogowacenia przewodów wyprowadzających gruczołów łojowych i nadmiernego rogowacenia ujść mieszków włosowych. Wskutek tego dochodzi do zaczopowania ujść mieszków przez zbite masy komórek rogowych. Utrudnia to prawidłowe wydzielanie łoju i prowadzi do stopniowego poszerzania przewodów gruczołów łojowych i powstawania mikrozaskórników, które są pierwszym elementem rozwoju zmian trądzikowych. Wraz z poszerzaniem przewodów gruczołów łojowych dochodzi do powstania małych, niezapalnych grudek (zaskórników zamkniętych), a następnie, w miarę rozszerzania ujść przewodów wyprowadzających i utleniania tłuszczów zawartych w łoju, zaskórników otwartych z ciemnymi czopami na powierzchni.

Propionibacterium acnes 

Wskutek wytworzenia warunków beztlenowych i dużej zawartości łoju, gruczoły łojowe są doskonałym siedliskiem dla bakterii beztlenowej – Propionibacterium acnes. Bakteria ta nie jest uważana za czynnik zakaźny, ale odgrywa istotną rolę w powstawaniu procesu zapalnego w trądziku. Propionibacterium acnes wydziela czynniki chemotaktyczne, które powodują migrację leukocytów wielojądrzastych w okolicę gruczołów łojowych.

Leukocyty fagocytują bakterie i uwalniają enzymy hydrolityczne, które powodują niszczenie ścian gruczołów łojowych i wylanie się ich zawartości do otaczającej skóry właściwej, co powoduje dalsze nasilanie procesu zapalnego i w niektórych przypadkach powstanie reakcji na ciało obce i masywnego nacieku zapalnego.

W powstawaniu stanu zapalnego w trądziku znaczącą rolę odgrywają jednak immunologiczne interakcje między P. acnes i swoistymi przeciwciałami, których obecność stwierdza się już w mikrozaskórnikach.

Objawy kliniczne trądziku 

Stałym objawem u chorych z trądzikiem jest mniej lub bardziej nasilony łojotok. Wskutek nadmiernego rogowacenia mieszkowego dochodzi do zaczopowania ujść mieszków przez zbite masy komórek rogowych. Utrudnia to prawidłowe wydzielanie łoju i prowadzi do stopniowego poszerzania przewodów gruczołów łojowych i powstawania mikrozaskórników, które są pierwszym elementem rozwoju zmian trądzikowych. Wraz z poszerzaniem przewodów gruczołów łojowych dochodzi do powstania małych, niezapalnych grudek (zaskórników zamkniętych), a następnie, w miarę rozszerzania ujść przewodów wyprowadzających i utleniania tłuszczów zawartych w łoju, zaskórników otwartych z ciemnymi czopami na powierzchni.

Różnie nasilony odczyn zapalny w otoczeniu zaskórników prowadzi następnie do rozwoju wykwitów zapalnych: grudek i krost. U części chorych dochodzi do powstawania zmian głębszych, w skórze i tkance podskórnej. Są to nacieki zapalne i cysty, które po ustąpieniu z reguły pozostawiają blizny.

W zależności od charakteru dominujących zmian wyróżniamy różne postacie kliniczne trądziku. Jeżeli przeważają zmiany niezapalne – zaskórniki, mówimy o trądziku zaskórnikowym, jeżeli większość wykwitów to grudki i krostki – o trądziku grudkowo-krostkowym. Trądzik ropowiczy charakteryzuje się występowaniem zmian naciekowych, guzowatych, torbieli i cyst. W trądziku bliznowcowym po ustąpieniu zmian zapalnych dochodzi do powstawania przerosłych blizn

Trądzik odwrócony, odmiana trądziku ropowiczego, charakteryzuje się występowaniem zmian naciekowych z przetokami w okolicach narządów płciowych, dołów pachowych i pachwin.

Trądzik piorunujący (acne fulminans) jest rzadką i bardzo ciężką odmianą trądziku ropowiczego, obejmuje z reguły, oprócz twarzy, plecy i klatkę piersiowę. Charakteryzuje się występowaniem dodatkowych objawów ogólnych, takich jak: podwyższona temperatura, bóle stawowe, leukocytoza, podwyższone OB, zmiany kostne, głównie w stawach mostkowo-obojczykowych. Odmiana ta dotyczy głównie chłopców i młodych mężczyzn.

Postacie kliniczne trądziku 

•  trądzik zaskórnikowy
•  trądzik grudkowo-krostkowy
•  trądzik ropowiczy:
  • trądzik guzkowy
  • trądzik skupiony
  • trądzik odwrócony
•  trądzik bliznowcowy
•  trądzik piorunujący

Powikłania trądziku 

Bliznowacenie może dotyczyć nawet 95% chorych ze zmianami zapalnymi. Dlatego tak ważne jest intensywne i skuteczne leczenie zmian zapalnych, nawet czasem dość powierzchownych. Około 15% pacjentów z bliznami potrądzikowymi miało pierwotnie zmiany względnie powierzchowne.

Leczenie trądziku 

Niestety nie istnieje żadne, poza izotretinoiną, leczenie przyczynowe trądziku. Wszystkie metody leczenia prowadzą do usuwania objawów procesu chorobowego.

Ponieważ jest to choroba przewlekła, wymaga długotrwałego leczenia, które może trwać nawet kilka lat. Leczenie należy dopasować do postaci klinicznej trądziku.U 60% pacjentów wystarcza odpowiednia pielęgnacja i leczenie miejscowe.

Leczenie miejscowe 

Kwas azelainowy

Jest to stosunkowo łagodny i dobrze tolerowany preparat o działaniu komedolitycznym i przeciwbakteryjnym. Ponadto hamuje melanogenezę, co jest pomocne w usuwaniu przebarwień potrądzikowych.

Nadtlenek benzoilu

Preparat ten zapewnia dobrą skuteczność w leczeniu powierzchownych zmian zapalnych, działa bakteriostatycznie, możliwe, że również bakteriobójczo. Nadtlenek benzoilu w terapii skojarzonej z antybiotykiem jest bardziej skuteczny i lepiej tolerowany niż sam nadtlenek benzoilu. Wykazuje większy i silniejszy efekt w zwalczaniu Propionibacterium acnes w porównaniu z antybiotykami.

Głównym ograniczeniem w jego stosowaniu jest zależne od stężenia leku podrażnienie skóry lub jej suchość i odbarwianie ubrań.

Retinoidy

Do miejscowo stosowanych retinoidów należą: tretinoina, isotretinoina, adapalen i zorac.

Retinoidy miejscowe wpływają na normalizacją procesów proliferacji i rogowacenia keratynocytów mieszkowych oraz umożliwiają prawidłowe złuszczanie nabłonka mieszkowego. Prowadzi to do zahamowania powstawania mikrozaskórników, zapobiegając tym samym powstawaniu wykwitów zapalnych. Retinoidy dodatkowo ułatwiają penetrację innych substancji leczniczych.

U pacjentów ze zmianami zapalnymi i zaskórnikowymi najlepsze rezultaty osiągamy łącząc miejscowe preparaty przeciwbakteryjne ze środkami komedolitycznymi.

Trądzik nastoletni, fot. panthermedia

Leczenie ogólne 

Leki antyandrogenowe

Do preparatów o działaniu antyandrogenowym należą hormonalne leki antykoncepcyjne (Diane 35, Jeanine, Yasmine). Ich działanie polega na hamowaniu wiązania DHT z receptorami androgenowymi w obrębie gruczołów łojowych. U kobiet, u których stwierdza się w surowicy podwyższony poziom testosteronu lub siarczanu dehydrotestosteronu (DHEA-S), który jest tzw. markerem obwodowego hyperandrogenizmu, można stosować również silniejszy preparat, octan cyproteronu (Androcur). Działanie antyandrogenne posiada także spironolakton.

Antybiotykoterapia

Głównym wskazaniem do stosowania ogólnego antybiotyków jest średnio nasilona i ciężka postać trądziku grudkowo-krostkowego. Mechanizm działania antybiotyków polega na ograniczeniu populacji Propionibacterium acnes i zmniejszeniu reakcji zapalnej, poprzez hamowanie chemotaksji granulocytów obojętnochłonnych i produkcji cytokin. Tetracykliny zmniejszają także produkcję prostaglandyn, hamują syntetazę tlenku azotu oraz zwiększają ekspresję enzymu nadtlenku dysmutazy (minocyklina)

Leczenie systemowe antybiotykami prowadzimy przez minimum 3 miesiące. Całkowity czas leczenia: 3 – 6 miesięcy.

Głównymi antybiotykami stosowanymi w leczeniu trądziku są antybiotyki z grupy tetracyklin, w razie nadwrażliwości na tetracykliny możemy stosować makrolidy.

Izotretinoina

Izotretinoina, doustny retinoid, jest jedynym lekiem działającym na wszystkie (poza hormonalnym) elementy patogenezy trądziku. Powoduje ona wybitne zmniejszenie wydzielnia łoju, działa przeciwzaskórnikowo, redukuje liczbę bakterii P. acnes, działa przeciwzapalnie. W trakcie leczenia izotretinoiną dochodzi do trwałego zmniejszenia gruczołów łojowych. Isotretinoina wskazana jest w ciężkich postaciach trądziku, zwłaszcza u pacjentów, u których dochodzi do powstawania blizn. Leczenie prowadzi się aż do osiągnięcia dawki skumulowanej 120-150 mg/kg, uważa się, że może to zmniejszyć możliwość nawrotu choroby. W trakcie leczenia izotretinoiną nie stosuje się innych leków przeciwtrądzikowych.

Częste działania uboczne obejmują suchość i pękanie warg oraz suchość skóry i wysychanie śluzówek oczu. Niektórzy z pacjentów odczuwają bóle mięśniowe, bóle pleców, a także łagodne bóle głowy na początku terapii. Mogą się również pojawiać krwawienia z nosa i nadmierna urażalność skóry.

Doustna isotretinoina jest silnym teratogenem, możliwe jest również występowanie zmian nastroju i depresji w trakcie leczenia.