Atopowe zapalenie skóry - diagnostyka różnicowa: część 1

Spis treści:

1. Jednostki chorobowe
2. Charakterystyka najczęstszych schorzeń
3. Zakażenia grzybicze
4. Świerzb
5. Rybia łuska 
6. Łojotokowe zapalenie skóry

Atopowe zapalenie skóry (AZS) ze względu na swój przewlekły i nawrotowy charakter z możliwością występowania bezobjawowych, lub skąpoobjawowych okresów choroby może być źródłem trudności diagnostycznych. Artykuł przedstawia krótką charakterystykę jednostek chorobowych, które należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej AZS.

Jednostki chorobowe 

Jednostki te można podzielić na dwie grupy:

I – choroby skóry często mylone z atopowym zapaleniem skóry
II – choroby, w przebiegu których mogą występować zmiany skórne imitujące wyprysk atopowy.

W pierwszej grupie należy wymienić następujące schorzenia:

Choroby zakaźne i pasożytnicze:

• zakażenia bakteryjne np. gronkowcem złocistym i/lub paciorkowce -hemolizujące grupy A
• zakażenia grzybicze
• zakażenie wirusem opryszczki
• świerzb
• łuszczyca
• rybia łuska
• łojotokowe zapalenie skóry
• kontaktowe zapalenie skóry
• fotodermatozy
• zakażenie HIV

W grupie drugiej znalazły miejsce:

• choroby metaboliczne ( fenyloketonuria, tyrozynemia, histydynemia, niedobór biotyny, niedobór niezbędnych kwasów tłuszczowych)
• zaburzenia wchłaniania cynku (acrodermatitis enteropatica)
• niedobory odporności (zespół Wiskotta-Aldricha)
• zespół DiGeorge’a
• zespół hiper- IgE
• ciężki złożony niedobór odporności)
• choroby nowotworowe (histiocytoza X, chłoniaki skóry z komórek T)

Charakterystyka najczęstszych schorzeń 

Poniżej przedstawiono krótką charakterystykę najczęstszych z wymienionych schorzeń z uwzględnieniem cech różnicujących z atopowym zapaleniem skóry.

Wśród zakażeń bakteryjnych wywołujących zmiany skórne o charakterze wyprysku należy zwrócić uwagę na mieszane zakażenia paciorkowcowo-gronkowcowe, ze szczególnym uwzględnieniem liszajca zakaźnego. Wykwitem pierwotnym jest cienkościenny pęcherzyk, szybko ulegający pęknięciu i pokrywający się strupkiem barwy miodu. Zmiany zlokalizowane są najczęściej na twarzy w okolicy jamy ustnej i nosa, są bezbolesne i towarzyszy im lekki świąd. W części przypadków, szczególnie późno rozpoznanych, zaniedbanych lub nieleczonych występuje tendencja do lichenizacji. W tych przypadkach ważne jest rozstrzygnięciem jaki jest pierwotny charakter zmiany, gdyż w przebiegu AZS obserwujemy zarówno skłonność do lichenizacji jak również do mieszanych zakażeń bakteryjnych. Rozpoznanie choroby podstawowej warunkuje odpowiedni schemat postępowania leczniczego. Pomocna bywa również ocena mikroskopowa preparatu barwionego metodą Grama oraz posiew bakteriologiczny.

Zakażenia grzybicze 

Zakażenia grzybicze wymagające różnicowania z AZS to przede wszystkim zakażenia wywołane przez Candida. Do rozwoju kandydozy predysponują chorego takie czynniki, jak przerwanie ciągłości bariery naskórkowej, ogólnoustrojowe podawanie antybiotyków, upośledzona odporność komórkowa (zależna od limfocytów T) oraz ogólne lub miejscowe stosowanie sterydów. Kandydoza skórna może pojawić się wkrótce po urodzeniu, a u chorych dzieci stwierdza się zarówno zmiany w jamie ustnej, jak i na skórze odbytowej i moczowo-płciowej. Zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej można łatwo usunąć; pod nimi obserwuje się zaczerwienienie, a czasami nadżerki. W okolicy pieluszkowej widoczny jest sączący, żywoczerwony rumień obejmujący w odróżnieniu od AZS okolice fałdów skórnych. Rozpoznanie dodatkowo potwierdza występowanie satelitarnych grudek i krostek. Wtórna kandydoza rozwijająca się na podłożu uprzednio uszkodzonej skóry wygląda podobnie i może nakładać się na wykwity pierwotne.

Świerzb 

Jedną z istotniejszych przyczyn zmian skórnych mogących przypominać zmiany w AZS, a wydaje się, że zbyt rzadko branym pod uwagę w diagnostyce różnicowej jest świerzb. Infestacja świerzbowcem u niemowląt często bywa rozsiana i łatwo pomylić ją z wypryskiem atopowym lub kontaktowym zapaleniem skóry ze względu na dominujący objaw, jakim jest świąd. Zmiany skórne mają charakter grudkowo-pęcherzykowy i często zajmują skórę dłoni i podeszew. W wyniku drapania powstają przeczosy i wtórne zakażenia. Rozpoznanie ustala się na podstawie obecności typowych kanalików (nor) i mikroskopowym stwierdzeniu w nich obecności świerzbowców. Istotne jest badanie wszystkich członków rodziny ze względu na dużą zakaźność schorzenia.

Wśród pierwotnych chorób skóry, które należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej AZS znajdują się łuszczyca oraz rybia łuska. W przypadku łuszczycy wątpliwości diagnostyczne mogą budzić przypadki, w których zmiany skórne mają charakter rozsiany i/lub obejmują skórę głowy. Charakter zmiany pierwotnej w łuszczycy jest inny niż w AZS; jest to grudka wyraźnie odgraniczona od otoczenia z tendencją do tworzenia z biegiem czasu typowych blaszek łuszczycowych. Ogniska szerzą się obwodowo, tworzą obrączki z ustępowaniem zmian w części środkowej. Przy zdrapywaniu pojawia się kropelkowate krwawienie w miejscach ścieńczałego naskórka (objaw Auspitza). W każdym przypadku podejrzenia łuszczycy należy zwrócić uwagę na miejsca typowej lokalizacji: kolana oraz łokcie, w których zmiany skórne przez wiele lat mogą być jedynym objawem choroby. Istotne znaczenie ma również dodatni wywiad rodzinny.

Rybia łuska 

Rybia łuska zwykła to grupa schorzeń o zróżnicowanym sposobie dziedziczenia, charakteryzująca się nieprawidłowym oddzielaniem warstwy rogowej naskórka, a nie jej nadmiernym wytwarzaniem, jak to ma miejsce w łuszczycy. W zależności od sposobu dziedziczenia wyróżniamy dwie główne postacie rybiej łuski zwykłej: postać o dziedziczeniu autosomalnym dominującym oraz postać o dziedziczeniu recesywnym związanym z chromosomem X.

Postać dominującą charakteryzują zmiany pojawiające się pomiędzy 1 a 3 rokiem życia, w okresie pokwitania często następuje samoistna poprawa. Zmiany są symetryczne, a okolice fałdów i zgięć skórnych pozostają wolne. Skóra jest sucha wskutek zahamowania funkcji gruczołów łojowych i potowych, często występuje rogowacenie mieszkowe. W tej postaci choroby często (do około 50% przypadków) współistnieje AZS.

Postać rybiej łuski związana z chromosomem X dotyczy wyłącznie mężczyzn. Kobiety – nosicielki defektu enzymatycznego (niedobór sulfatazy steroidowej) są zdrowe lub mogą wykazywać minimalne zmiany. Objawy choroby są widoczne już po urodzeniu lub pojawiają się w pierwszych miesiącach życia. Zajęta jest cała skóra, wolne pozostają jedynie dłonie i stopy i nie występuje rogowacenie mieszkowe. Łuski są ciemne i mogą przypominać skórę węża. Nie towarzyszy atopia, ale mogą współistnieć rozmaite zaburzenia rozwoju psychicznego i fizycznego.

Atopowe zapalnie skóry, fot. panthermedia

Łojotokowe zapalenie skóry 

Kolejna jednostką chorobową, która powinna zostać uwzględniona w diagnostyce różnicowej AZS jest łojotokowe zapalenie skóry. W patogenezie schorzenia pewną rolę może odgrywać mechanizm alergiczny. Stwierdzono także, że choroba może przyjmować szczególnie ciężką postać u osób z niedoborami immunologicznymi. Równie ważną rolę odgrywa także zakażenie grzybami z gatunku Pytyrosporum, a być może również Candida.

Łojotokowe zapalenie skóry może wystąpić u niemowląt, dzieci i osób dorosłych. W każdej grupie wiekowej zmiany przybierają inną postać. Choroba na ogół ogranicza się do okolic z licznymi gruczołami łojowymi; wczesne zmiany maja postać typowych różowych plamek okołomieszkowych, które często zlewają się w duże rozsiane plamy koloru łososiowego, pokryte lepkimi żółtymi łuskami.

U niemowląt łojotokowe zapalenie skóry często występuje pod postacią ciemieniuchy; może jej towarzyszyć zapalenie skóry twarzy (szczególnie powiek) lub tułowia z zajęciem skóry okolicy pachowej i pachwinowej. Zmiany bywają rozległe z charakterystycznym zatarciem granic, świąd jednak nie jest zbyt dokuczliwy. Choroba zazwyczaj ustępuje dość szybko. W wieku pokwitania i u młodych dorosłych łojotokowe zapalenie skóry jest najczęściej chorobą przewlekłą, a zmiany obejmują owłosioną skórę głowy, twarz i górną część tułowia. Na twarzy zmiany obejmują głównie fałdy nosowo-gardłowe; często występują równocześnie z łupieżem.

Druga częśc artykuły znajduje się pod poniższym linkiem:

Atopowe zapalenie skóry - diagnostyka różnicowa: część 2