Co nowego o sarkoidozie?

Spis treści:

1. Skąd te ziarniniaki?
2. Ostry stan chorego a rokowanie
3. Jak leczyć?

Skąd te ziarniniaki? 

Liczne wysiłki wielu naukowców, skoncentrowane na znalezieniu przyczyny powstawania ziarniniaków, nadal nie przyniosły sukcesu. Istnieje kilka hipotez dotyczących etiologii sarkoidozy. Jedna z głównych przemawia za nieprawidłową reakcją immunologiczną na zakażenia infekcyjne (wirusowe, bakteryjne szczególnie prątki gruźlicy) oraz nieinfekcyjne (pyłki, talk, aluminium). Szczególną uwagę naukowców zwraca podobieństwo obrazu kliniczno-histologicznego sarkoidozy i gruźlicy. Ta hipoteza rozpoczęła wiele badań, których celem miało być wyjaśnienie tego powiązania. Grupa naukowców przeprowadziła metaanalizę wielu badań, w których wykorzystywano metody pozwalające zidentyfikować obecność prątków gruźlicy u chorych na sarkoidozę. Te analizy dostarczyły cennych informacji. Aż u 30% badanych zidentyfikowano obecność materiału prątka gruźlicy. Podejrzewa się, że znacznie większa ilość chorych na sarkoidozę miała kiedyś kontakt z prątkami gruźlicy, a brak ich identyfikacji tłumaczony jest zmiennością formy bakterii oraz trudności w sposobie hodowli. Poza tym, chorzy na sarkoidozę mogli mieć kontakt z antygenami prątków w dalekiej przeszłości, co uniemożliwia ich identyfikację. Układ immunologiczny może rozpoznawać patogeny i prowadzić do nadmiernej reakcji, w przebiegu której dochodzi do formowania ziarniniaka. Proces ten może być długotrwały, nie dający żadnych objawów aż do momentu znacznego upośledzenia funkcji zajętego narządu. Teoria, że Mycobacterium tuberculosis (prątek gruźlicy) może być czynnikiem etiologicznym sarkoidozy ma też wielu przeciwników. Nie zaobserwowano większej zachorowalności na gruźlicę chorych na sarkoidozę leczonych sterydami, co może przemawiać przeciw „gruźlicznej” etiologii sarkoidozy. 

Ostry stan chorego a rokowanie 

Wydawać by się mogło, że im choroba przebiega gwałtowniej i ze spektakularnymi objawami, tym gorzej to rokuje dla pacjenta. W przypadku sarkoidozy jest zupełnie odwrotnie. Co więcej, aż u 85% chorych dochodzi do samoistnej remisji w ciągu 2 lat od rozpoznania choroby (stadium I). U pozostałych przebieg jest przewlekły lub postępujący. Ostry początek z obecnością rumienia guzowatego lub obustronnym, bezobjawowym powiększeniem węzłów chłonnych wnęk płuc na ogół rokują dobrze. Przebieg choroby koreluje z jej początkiem. Aż u 80% chorych z zespołem Loefgrena choroba cofa się bez leczenia, zazwyczaj rumień guzowaty, gorączka ustępują w ciągu 6 tygodni, węzły chłonne wracają do normalnych rozmiarów w ciągu roku. Zatem pacjenci z nagłym początkiem, szybko nasilającymi się objawami powiększenia węzłów chłonnych, wysoką gorączką, bólem stawów, rumieniem guzowatym (zespół Loefgrena) rokują dobrze. Kolejne stadia mogą przebiegać ciężej. W stadium II, oprócz powiększenia węzłów chłonnych wnęk płuc diagnozuje się zmiany drobnoguzkowe w polach płucnych. W diagnostyce pomocna się tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (TKWR), która umożliwia obrazowanie charakterystycznych zmian miąższowych dla sarkoidozy. W III stopniu nie obserwuje się powiększenia węzłów chłonnych, jedynie zmiany miąższowe. A stopień IV obejmuje włóknienie płuc – stan w większości nieodwracalny. Do rozpoznania sarkoidozy konieczny jest typowy obraz kliniczny wraz obrazem radiologicznym (zajęcie więcej niż 2 narządów) oraz wynik biopsji (błony śluzowej oskrzela, węzłów chłonnych lub płuca wykonanej w czasie bronchoskopii). 

Płuca, fot. panthermedia

Płuca zajęte są najczęściej, ale to nie jedyne narządy, w których mogą powstawać ziarniniaki. Zajęcie płuc powoduje różne dolegliwości, wśród których na pierwszy plan wysuwa się duszność, kaszel i ból w klatce piersiowej. Skóra jest zajęta w 25%, z czego najczęściej pojawia się rumień guzowaty. Ta zmiana często ulega samoistnemu wycofaniu się. W przebiegu sarkoidozy może występować zapalenie błony naczyniowej oka, spojówki i gruczołów łzowych. Zajęty może być także układ nerwowy w postaci porażania nerwu twarzowego, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, wodogłowia, rzadziej napadów drgawek. Z objawów ogólnych dominuje zmęczenie, osłabienie, utrata łaknienia, chudnięcie i stany podgorączkowe. 

Jak leczyć? 

Dane dotyczące leczenia opierają się nadal na niewielkich grupach badanych. Wybór terapii jest ściśle uzależniony od lokalizacji zmian, charakteru oraz, a tak naprawdę, przede wszystkim od nasilenia i początku objawów. Z rekomendacji wynika, że bezwzględnego leczenia wymagają chorzy z postacią sarkoidozy pozapłucnej (zajęcie serca, OUN, wzroku). Rozważyć należy także leczenie u chorych z przewlekłą chorobą nerek w przebiegu sarkoidozy, ciężkim uszkodzeniem wątroby z nadciśnieniem wrotnym lub żółtaczką, powiększeniem śledziony w badaniu przedmiotowym lub objawami hipersplenizmu, zespołem wyczerpania, znacznym ubytkiem masy ciała, oszpecającymi zmianami skórnymi oraz przewlekłymi bólami mięśniowym. Stadium I, z wyłącznie powiększonymi węzłami chłonnymi wnęk płuc i śródpiersia, nie wymaga leczenia. Lekami pierwszego rzutu są glikokortykosteroidy.

W uaktualnionym, z 2008 roku, przeglądzie systematycznym 13 randomizowanych badań, w których brało udział łącznie 1066 chorych stwierdzono jedynie, że doustne sterydy powodują krótkotrwały efekt w postaci poprawy obrazu radiologicznego, natomiast nieznany jest ich dalszy wpływ na przebieg choroby. Lekiem II rzutu jest metotreksat, nadal jednak w niewyjaśniony sposób hamuje progresję choroby. W ostatnich latach pojawiły się doniesienia dotyczące zastosowania leków biologicznych w leczeniu sarkoidozy. Jeden z mechanizmów leków biologicznych polega na hamowaniu reakcji układu immunologicznego, m.in hamowanie swoistych cytokin, związków które biorą udział w reakcji zapalnej. Jednym z leków, które poddane były badaniu na grupie 138 pacjentów z przewlekłymi zmianami płucnymi był infliximab. Przeciwciało monoklonalne, którego zadaniem jest hamowanie czynnika martwicy nowotworów alfa (ang. tumor necrosis factor – TNFα) wydzielanego przez makrofagi w formowaniu ziarniniaków sarkoidalnych. 

Wiedza o sarkoidozie nadal się poszerza i daje nowe możliwości diagnostyczne i terapetyczne. Jednak nie jest możliwe nadal leczenie przyczynowe, gdyż nie znamy czynnika etiologicznego, powodującego rozwój sarkoidozy. Choroba może przebiegać z różnym obrazem klinicznym, dlatego każdy pacjent powinien być traktowany indywidualnie. Rokowanie w sarkoidozie jest zazwyczaj dobre, nieliczni pacjenci (z zajęciem serca, OUN, narządu wzroku oraz progresja zmian w miąższu płuc lub narastającymi zaburzeniami czynności płuc) wymagają leczenia.