Skórne zespoły paranowotworowe, cz. 1

Spis treści:

1. Nowotwory a zmiany skórne
2. Przerzuty
3. Zespół glucagonoma
4. Zespół Birt-Hogg-Dubé (BHD)

Skóra, czyli największy narząd naszego ciała, pełni kluczową rolę w wykrywaniu nowotworów złośliwych, które atakują narządy wewnętrzne. To właśnie dzięki objawom pojawiającym się na skórze możliwe jest wczesne rozpoznanie i wykrycie choroby, gdyż istnieje wiele powiązań pomiędzy chorobami skórnymi a zespołami paraneoplastycznymi. Zespół Sweeta, glucagonoma, choroba Pageta oraz pozasutkowa choroba Pageta, rogowacenie ciemne, zespół Birt-Hogg-Dubè, zespół znamion podstawnokomórkowych, zespół Bazexa, zespół rakowiaka, choroba Cowden (zespół licznych hamartoma) oraz wiele innych schorzeń stanowią onkologiczną manifestację skórną. Podejmowane leczenie pacjenta zależne jest od charakteru zmian oraz od położenia guza nowotworowego [1].

Nowotwory a zmiany skórne 

Zmiana skórna w toku przebiegu choroby nowotworowej może być zarówno bezpośrednim przerzutem, jak to się dzieje w przypadku białaczki czy chłoniaka T-komórkowego, lub może mieć charakter dermatozy, której obecność sugeruje chorobę nowotworową, a same objawy na powierzchni skóry mogą pojawiać się znacznie wcześniej niż rozpoznanie nowotworu.

Problem powiązania zmian skórnych i rozwoju nowotworu jest wielopłaszczyznowy i może przybierać różne formy, a mianowicie zarówno w sytuacji zbieżności obydwu procesów patologicznych, ale także kiedy objawy skórne są odległe w stosunku do rozwoju nowotworu (nie są zbieżne). Inną kwestią, bardzo istotną w kontekście wykrywania zmian nowotworowych, jest fakt, że guzy rozwijające się w narządach wewnętrznych zwykle powodują niewielkie zmiany paramentów fizjologicznych, co trudne jest do uchwycenia czy wykrycia w toku prowadzonych (zwykle rutynowo) badań. Badanie zmian skórnych pozwala więc na wcześniejsze wykrycie rozwijającego się nowotworu oraz na obserwację, w jaki sposób te procesy patologiczne rzutują na organizm [1].

Przerzuty 

Nowotwory rzadko dają objawy w postaci przerzutów na skórę, zdarza się to w przypadku niewielkiego procentu pacjentów onkologicznych – u około 0,7% do 10% – choć co do zasady każdy nowotwór złośliwy może takowe przerzuty dawać. Zjawisko to jest częściej obserwowane u mężczyzn, zwłaszcza w przebiegu nowotworów płuc, jelita grubego czy nerek, kiedy to guzki pojawiające się jako przerzuty przyjmują barwę cielistą lub fioletowawą i w zdecydowanej większość zlokalizowane są w obszarze źródłowym – w obrębie pierwotnego ogniska chorobowego. W takiej sytuacji duże znaczenie ma diagnostyka różnicowa, która ma na celu wykluczenie zmian takich, jak torbiele, włókniakonerwiaki czy tłuszczaki.

W budowie histologicznej zmiany, jakie pojawiają się pod postacią przerzutów, są ograniczone zasięgiem do skóry właściwej oraz tkanki podskórnej, a do najczęściej występujących typów zmian zalicza się gruczolakorak, rak kolczystokomórkowy, rak drobnokomórkowy i wielokomórkowy. Badania i obserwacje nie są w stanie jednoznacznie wskazać, który z typów występuje najczęściej, gdyż jedne badania wskazują, że odnotowuje się więcej przypadków gruczolakoraka, a najmniej raka wielokomórkowego, inne z kolei mówią o tendencji odwrotnej [1].

Zespół glucagonoma 

Jeżeli w organizmie chorego toczy się proces rozwoju guza odpowiedzialnego za wytwarzanie glukagonu, mogą pojawić się dodatkowe objawy, takie jak rumień nekrolityczny wędrujący (necrolytic migratory erythema, NME), ale także objawy ogólnoustrojowe, takie jak hiperglukagonemia, nagły początek cukrzycy, niedokrwistość, utrata masy ciała czy pojawienie się biegunki. Zwykle obszary zmienione chorobowo to okolice krocza, pachwin, brzucha, pośladków oraz kończyn dolnych. Najchętniej i najczęściej atakowane są obszary skóry suchej, czego konsekwencją stają się pęknięcia naskórka. Charakterystyczne dla zmian skórnych w przebiegu tego zespołu jest pojawianie się nieregularnych rumieni oraz początkowo delikatnych pęcherzyków, które z czasem przekształcają się w zmiany nadżerkowe lub wysiękowe, często pokryte strupem. W toku przebiegu schorzenia pojawiać się także mogą zajady, zapalenia błony śluzowej jamy ustnej czy łysienie. Największa trudnością w diagnostyce jest fakt, że wszystkie zmiany, o których mowa, mogą występować jednocześnie [1].

Znamiona na skórze, fot. panthermedia

W toku diagnostyki oraz leczenia pacjentów z NME lekarze i specjaliści zauważyli, ze niemalże u wszystkich pacjentów, u których pojawił się rumień nekrolityczny wędrujący, zdiagnozowano guz trzustki pochodzący z komórek alfa. Co więcej, ponad połowa chorych, w momencie postawienia diagnozy, ma obecne przerzuty z komórek alfa do wątroby [1].

Zespół Birt-Hogg-Dubé (BHD) 

Zespół ten jest zaliczany do genodermatoz, u których najbardziej charakterystycznym objawem jest zajęcie okolic twarzy, szyi i górnej części tułowia niewielkimi grudkami o kopulastym kształcie [1].

Specjaliści upatrują powiązania tego zespołu z takimi schorzeniami nowotworowymi, jak guzy czy torbiele nerek, torbiele płucne oraz guzki wywodzące się z mieszków włosowych.

W kontekście tego, że zespół ten został opisany u 100 rodzin na całym świecie, zauważa się prawidłowość do jego dziedziczenia w sposób autosomalny dominujący, jednak nie ustalono reguły ani mutacji genów, ani zakresu objawów, który był bardzo zróżnicowany [1].

By mogło zostać postawione rozpoznanie BHD, konieczne jest spełnienie określonych kryteriów, takich jak objawy kliniczne oraz mutacje genetyczne w genie FLCN.

Pierwszym z klasycznej triady objawów są łagodne rozrostowe zmiany w obrębie mieszków włosowych. Drugim charakterystycznym objawem są torbiele płucne albo obecność samoistnej odmy płucnej. Trzecim symptomem są obecne w nerkach guzy.

Objawy skórne BHD po raz pierwszy zostały opisane jako fibrofolliculoma, czyli nieprawidłowości związane z rozrostem mieszka włosowego, oraz trichodiscoma, czyli patologiczne zmiany na obwodzie mieszka włosowego, zwykle obserwowane na twarzy. Aby rozpoznanie o BHD zostało postawione, chory musi mieć przynajmniej 5 zmian, z czego przynajmniej 1 musi zostać sprawdzona histologicznie i potwierdzona. Drugą kwestią jest stwierdzenie obecności mnogich torbieli płuc oraz przebycia odmy płucnej, co zdarza się u większości osób chorujących. Pomimo tego, że zespół ten został opisany głównie dzięki zmianom skórnym, na dziś uważa się, że o rozpoznaniu BHD stanowić mogą jedynie zmiany płucne lub też patologiczne zmiany w nerkach, bez konieczności stwierdzania obecności zmian na powierzchni skóry [1]. Samo pojawienie się tych nowotworów w życiu człowieka następuje zwykle po 50. roku życia, przyjmując zazwyczaj postać kilu guzów, a same zmiany skórne nie mają tak dużego znaczenia i nie są aż tak istotne [2].

Część 2 artykułu znajduje się pod poniższym linkiem:

Skórne zespoły paranowotworowe, cz. 2