Zaloguj
Reklama

Atopowe zapalenie skóry - diagnostyka różnicowa: część 2

Autorzy: lek. Agnieszka Krzywicka, specjalista pediatra
Plaża
Fot. ojoimages
Plaża
(5)

W drugiej części artykułu poświęconego diagnostyce różnicowej AZS opisano różnorodne schorzenia będące przyczyną zmian skórnych mogących imitować atopowe zapalenie skóry. Schorzenia te powinny być brane pod uwagę w diagnostyce dzieci z podejrzeniem AZS.

Reklama

Spis treści:

  1. Kontaktowe zapalenie skóry oraz fotodermatozy
  2. Fotodermatozy
  3. Reakcje fotoalergiczne
  4. Wirus HIV
  5. Opryszczka
  6. Kiła wrodzona
  7. Fenyloketonuria
  8. „Rozcieńczenie” barwnika
  9. Niedobór odporności

Kontaktowe zapalenie skóry oraz fotodermatozy 

to schorzenia, w których wystąpienie wyprysku związane jest mechanizmem alergicznym typu opóźnionego (typ IV), bezpośrednią odpowiedzią na substancje drażniące lub nadwrażliwością na światło, a zatem należą do grupy nieatopowego zapalenia skóry. Mogą jednak ze względu na podobieństwo morfologiczne zmian budzić wątpliwości diagnostyczne w różnicowaniu z AZS.

Podstawę rozpoznani stanowi w tym wypadku dokładnie zebrany wywiad oraz badanie lekarskie. Najczęstszą postacią kontaktowego zapalenia skóry u niemowląt jest pieluszkowe zapalenie skóry z podrażnienia. Powszechnie uważa się, że wywołuje je amoniak wytwarzany z moczu przez bakterie wytwarzające mocznik, a reakcję nasila okluzja po włożeniu pieluchy i/lub wkładek ze sztucznego tworzywa. Zmiany skórne obejmują powierzchnię pod pieluszką z pominięciem fałdów skórnych, w odróżnieniu od AZS, w którym zmiany nie występują na wilgotnej skórze pod pieluszką.

Częstym powikłaniem pieluszkowego zapalenia skóry z podrażnienia jest wtórne zakażenie Candida. U dzieci częstą postacią kontaktowego zapalenia skóry związanego z podrażnieniem jest zapalenie skóry wokół ust (dermatitis perioralis), gdzie substancją drażniąca jest ślina, a czynnością prowokującą – oblizywanie warg. Dermatitis perioralis może wystąpić u chorych z AZS. Prowadzi wówczas do wtórnego zakażenia i zmian ziarninowych. Poza opisanymi postaciami kontaktowe zapalenie skóry może wystąpić w każdym wieku i ma związek z kontaktem z trującymi roślinami, z uczuleniem na metale (najczęściej nikiel), lateks, substancje zawarte w kosmetykach czy substancje używane do garbowania skór. W tych przypadkach podstawową rolę odgrywa wywiad lekarski oraz wynik testów płatkowych.

Fotodermatozy 

Mają charakter reakcji fototoksycznych lub fotoalergicznych. Reakcje fototoksyczne są skutkiem niealergicznego oddziaływania między światłem a substancją toksyczna i wywołują bezpośrednie zmiany toksyczne w komórkach. Zmiany skórne są zróżnicowane: od rumienia poprzez zmiany pęcherzowe po grudki podoben do zmian w AZS. Pojawiają się w kilka godzin po ekspozycji; najczęściej występują po narażeniu na substancję działającą systemowo, a reakcja zależy od dawki.

Do substancji mogących wywołać reakcje fototoksyczne zaliczamy:

  • Substancje działające miejscowo:
    • smoły,
    • rośliny zawierające psolareny,
    • środki odkażające,
    • barwniki,
    • paraaminobenzoesany (PABA) zawarte w kremach do opalania
  • Leki działające systemowo:
    • niesterydowe leki przeciwzapalne,
    • kwas nalidyksowy,
    • amiodaron,
    • tertracykliny,
    • chinolony.

Reakcje fotoalergiczne 

Są następstwem wytwarzania alergenu w skórze na drodze reakcji fotochemicznej; alergen wyzwala odpowiedź prowadzącą do zmian skórnych. Do substancji wywołujących reakcje fotoalergiczne zaliczamy, podobnie jak w przypadku reakcji fototoksycznych, środki działające miejscowo: halogenki fenoli czy salicylany zawarte w mydłach i szamponach, piżmo w perfumach oraz leki działające systemowo: sulfonamidy, fenotizyny oraz tiazydowe leki moczopędne.

W diagnostyce różnicowej AZS należy uwzględnić także rzadziej występujące schorzenia, w których zmiany skórne nie są zjawiskiem stałym, jednakże w momencie pojawienia się mogą imitować zmiany chorobowe podobne do atopowego zapalenia skóry. W grupie tej, jak wspomniano we wstępie artykułu, znajdują się choroby metaboliczne, szczególne zespoły złego wchłaniania, zaburzenia odporności oraz choroby nowotworowe.

Wirus HIV 

W zakażeniach wirusem HIV często występują zmiany skórno charakterze uogólnionej osutki przypominającej łojotokowe zapalenie skóry. U dzieci w celu ustalenia rozpoznania zakażenia HIV najistotniejsze jest wyodrębnienie pacjentów z grupy ryzyka. O możliwości zakażenia wirusem HIV warto pamiętać również w przypadkach zakażeń oportunistycznych, w tym także dotyczących skóry.

Opryszczka 

Zakażenia wirusem opryszczki mogą mieć zarówno charakter pierwotny jak również wtórny do istniejących uprzednio zmian atopowych. Wykwitami pierwotnymi są drobne pęcherzyki, wielkości kilku milimetrów umiejscowione na rumieniowej podstawie, wykazujące tendencję do grupowanie się, z towarzyszącą lekką bolesnością. Początkowo wypełnione są treścią surowiczą, następnie ropna o i po kilku dniach pokrywają się strupami. Najczęstszym umiejscowieniem w przypadku zakażenie wirusem typu I jest twarz, wargi i błony śluzowe jamy ustne; może dochodzić do zajęcia rogówki. Zakażenia wirusem typu II dotyczą okolicy narządów płciowych. Wykwity mogą mieć także charakter rozsiany i wtedy często nie są rozpoznane.

Kiła wrodzona 

Rzadką przyczyną zmian wypryskowych o podłożu bakteryjnym jest kiła wrodzona. Wykwity skórne w kile wrodzonej mają często czerwonobrązowy kolor i obejmują dłonie i podeszwy stóp. Mogą wprawdzie wystąpić zmiany nadżerkowe i pęcherzowe okolicy odbytowej i moczowo-płciowej, zwykle towarzyszy im jednak hepatosplenomegalia, niska urodzeniowa masa ciała oraz inne charakterystyczne dla kiły wrodzonej zmiany (tzw. stygmaty kiłowe).

Fenyloketonuria 

W grupie chorób metabolicznych na uwagę zasługuje fenyloketonuria. W klasycznej postaci choroby (związanej z brakiem aktywności hydroksylazy fenyloalaniny) dziecko rodzi się zdrowe, a pierwsze objawy występują w pierwszych tygodniach lub miesiącach życia. Należą do nich nawracające, uporczywe wymioty oraz zmiany skórne o różnym nasileniu: od tendencji do nadmiernej suchości skóry, poprzez okresową nadwrażliwość po rozległe zmiany przypominające wyprysk atopowy.

„Rozcieńczenie” barwnika 

Dość typową cechą jest „rozcieńczenie” barwnika – większość chorych ma jasną karnację, włosy oraz niebieskie tęczówki. Około drugiego miesiąca pojawia się charakterystyczny „mysi” zapach spowodowany wydzielaniem kwasu ortohydroksyfenylooctowego. Najbardziej typowym objawem fenyloketonurii jest opóźnienie rozwoju psychoruchowego. Dlatego u każdego niemowlęcia, u którego obserwujemy występowanie zmian skórnych imitujących AZS z towarzyszącym opóźnieniem rozwoju psychoruchowego należy brać pod uwagę możliwość zaburzeń metabolicznych, w tym także fenyloketonurii. Jest to szczególnie ważne wobec możliwości uzyskania prawidłowych wartości fenyloalaniny u niektórych noworodków w teście przesiewowym.

Zmiany skórne o morfologii zmian atopowych zlokalizowane w okolicy naturalnych otworów ciała należą do obrazu zaburzeń wchłaniania cynku (acrodermatitis enteropatica) oraz niedoboru biotyny. U chorych z niedoborem cynku zmiany skórne występują zarówno w okolicy odbytowej, moczowo-płciowej, wokół ust, oczu oraz małżowin usznych jak i na dystalnych częściach kończyn. Zmiany skórne pojawiają się we wczesnym dzieciństwie (zazwyczaj krótko po zaprzestaniu karmienia naturalnego) i czasami ustępują samoistnie w okresie dojrzewania. Towarzyszy im przewlekła biegunka, często poprzedzająca pojawienie się zmian skórnych. Do bardzo charakterystycznych objawów należy łysienie całkowite lub częściowe ( łącznie z wypadaniem brwi i rzęs), występujące w okresie nasilania się zmian skórnych i ustępujące w okresie zdrowienia.

Atopowe Zapalenie Skóry (AZS), fot. panthermedia

Niedobór odporności 

W pierwotnych niedoborach odporności możemy również obserwować zmiany morfologicznie podobne do wyprysku atopowego. Jednakże dominującym objawem są występujące w różnym okresie życia nawracające, ciężkie zakażenia układu oddechowego, pokarmowego i skóry.

W grupie chorób nowotworowych, w których występują zmiany skórne zbliżone do zmian skórnych spotykanych w atopowym zapaleniu skóry na szczególna uwagę zasługuje histiocytoza z komórek Langerhansa, znana pod nazwą histiocytoza X. U niektórych niemowląt objawem tej choroby mogą być oporne na leczenie wykwity skórne w okolicy „pieluszkowej”. Do najbardziej klasycznych zmian skórnych charakterystycznych dla tej choroby należą: łuszczenie się skóry oraz żółtobrązowe grudki (czasami krwotoczne lub zanikowe). Można również stwierdzić wybroczyny. Dlatego mając na uwadze rozpoznanie histiocytozy, u każdego dziecka z zapaleniem skóry okolicy odbytowej i moczowo-płciowej („pieluszkowej”), które nie ustępuje mimo leczenia, należy wykluczyć zaburzenia przyrostu masy ciała i długości ciała, powiększenie węzłów chłonnych oraz hepatosplenomegalię. Jeżeli u chorego dziecka stwierdza się podejrzane objawy kliniczne i skórne, należy pobrać wycinek skóry.

Z powyższego podsumowania wynika, że najczęściej występujące cechy wyprysku atopowego są stosunkowo łatwe do rozpoznania. Należy jednak pamiętać, że niektóre stany chorobowe, mylnie rozpoznawane jako AZS, wymagają zupełnie innego postępowania leczniczego. Błędne rozpoznanie przedłuża czas trwania choroby, a niewłaściwe leczenie może być przyczyną nasilania się objawów i niesie ze sobą ryzyko wystąpienia powikłań. Trzeba zatem prawidłowo rozpoznać szereg rzadkich zespołów, które wywołują zmiany skórne przypominające atopowe zapalenie skóry.

Piśmiennictwo

Recenzenci:

  • dr med. Jarosław Kwiecień, specjalista pediatra, adiunkt I Katedry Pediatrii w Zabrzu, Śląska Akademia Medyczna

Źródło tekstu:

  • 1)„Rozpoznanie i leczenie atopowego zapalenia skóry” Stanowisko American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, American College of Allergy, Asthma and Immunology oraz Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology, Medycyna Praktyczna Pediatria, 1(1) luty 1999
    2) W.Gliński, J.Kruszewski, W.Silny, R.Kurzawa, M.Czarnecka-Operacz, E.Baran, J.Szepietowski „Postępowanie diagnostyczno – profilaktyczno – lecznicze w atopowym zapaleniu skóry. Konsensus grypy roboczej specjalistów krajowych ds. dermatologii i wenerologii oraz alergologii” Postępy Dermatologii i Alergologii 6, grudzień 2004.
    3) „Wybrane zagadnienia z dermatologii dziecięcej” Medycyna Praktyczna Pediatria, Wydanie Specjalne 1/2002.
    4) J. O. Warner, W. F. Jackson “Choroby alergiczne u dzieci” Atlas, Medycyna Praktyczna, Kraków, 1997.
    5) B. Cabalska „Wybrane choroby metaboliczne u dzieci” Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2002.
    6) T. Zalewski „ Chroby przewodu pokarmowego u dzieci” Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 1995.
    7) K.Kubicka, W.Kawalec „Pediatria” Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 1999

Kategorie ICD:

Kategorie ATC:


Reklama
(5)
Komentarze